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Je soussigné(e), Docteur en Médecine

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Exerçant à

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Je certifie n’avoir constaté par l’interrogatoire et l’examen clinique, aucune contre-indication à la pratique d’activités physiques adaptées à la santé mises en place par Bouger Pour s'en Sortir, Maison Sport Santé 82.

Je prescris une activité physique et/ou sportive adaptée pendant :

Nombre de durée

Durée

Préconisation d’activité et recommandations

Certificat établi à la demande de l’intéressé(e), envoyé à Bouger our s’en sortir - Maison Sport santé et remis en main propre à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit. Valable pour une durée d’un an à compter de ce jour

Fait le

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